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EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA:
El cáncer de próstata es el cáncer más frecuente, excluyendo a los carcinomas de piel en los norteamericanos y europeos. La Sociedad Americana del Cáncer ha estimado que para el año 2003 serán diagnosticados en Estados Unidos más de 220.900 nuevos casos de cáncer de próstata. Uno de cada seis hombres será diagnosticado de cáncer de próstata durante toda su vida, pero sólo un hombre de cada 32 morirá por esta enfermedad.
El cáncer de próstata es la segunda causa en importancia de muerte por cáncer en varones mayores de 55 años de los Estados Unidos, superada sólo por el cáncer de pulmón. La Sociedad Americana del Cáncer estima que en 2002 murieron 30,200 hombres en los Estados Unidos por cáncer de próstata y que supone el 11% de las muertes por cáncer en hombres.
En España tiene una incidencia de unos 30 casos nuevos/100.000 habitantes al año. Se estima que la incidencia y la mortalidad aumentará un 50% en los próximos 25 años. En nuestro medio también es el tumor más frecuente en hombres (13%) y la tercera causa de muerte por tumor en varones mayores de 50 años. La tasa de mortalidad en varones en España en 1997, ajustada a la población estándar europea, fue de 23.48 por cien mil para el cáncer de próstata, superada por el cáncer de pulmón (69.91) y el cáncer colorectal(25.94).
Desafortunadamente, es imposible obtener completamente las cifras de supervivencia. Para obtener una medida realista de la supervivencia a los 10 años, es necesario recopilar pacientes diagnosticados hace 13 años. Se necesita más de 10 años de seguimiento para ofrecer datos aproximados.
La tasa de mortalidad por cáncer de próstata parece que ha disminuído en los Estados Unidos, porque los hombres han sido diagnosticados más precozmente. Esto significa que los pacientes diagnosticados en estadio precoz, tienen probablemente mejor pronóstico que los diagnosticados en estadio avanzado.
La incidencia del cáncer de próstata ha aumentado más de un 100% en los últimos 10 años. Entre los posibles factores que han provocado un aumento de la incidencia del cáncer de próstata destacan:
En la Comunidad Europea el cáncer de próstata tiene una prevalencia en auptosias del 30%, una incidencia de detección casual o incidental del 12%, una incidencia clínica del 4% y una mortalidad específica del 2%.
CAUSAS DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
Todavía no se conocen exactamente las causas del cáncer de próstata. Pero algunas investigaciones han encontrado algunos factores de riesgo y tratan de explicar cómo esos factores pueden provocar que las células de la próstata se malignicen.
Mutaciones genéticas:
Durante los últimos cinco años, los científicos han conseguido grandes avances en comprender como ciertos cambios en el ADN pueden ocasionar que las células prostáticas crezcan anormalmente y desarrollen un cáncer.
El ADN no sólo contiene la información de nuestra apariencia física externa. Algunos genes, contienen instrucciones que controlan el crecimiento y división celular. Aquellos genes que promueven el crecimiento y división de las células se llaman oncogenes. Otros genes que inhiben la división celular y causan la muerte de las células en el momento adecuado (muerte celular programada) o apoptosis), se llaman genes supresores. Los cánceres pueden estar causados por mutaciones del ADN que activan a los oncogenes y que inhiben a los genes supresores.
Algunas personas desarrollan ciertos tipos de cáncer porque heredan de sus padres mutaciones del ADN. Las investigaciones han descubierto que los cambios heredados del ADN en determinados genes provocan que algunos varones desarrollen cáncer de próstata con más probabilidad. Estos cambios genéticos pueden causar alrededor del 5 al 10% de los cánceres de próstata.
Los genes que parecen que son responsables de que algunas personas hereden la tendencia a desarrollar cáncer de prostata incluyen:
La mayoría de la mutaciones del ADN descritas en el cáncer de próstata se adquieren durante la vida de un hombre más que haber sido heredadas antes del nacimiento. Cada vez que una célula se prepara para dividirse en dos nuevas células, tiene que hacer una copia de su ADN. Este proceso no es perfecto y algunas veces ocurren errores. Afortunadamente, las células tienen enzimas reparadoras que corrigen defectos del ADN. Pero algunos errores pueden pasar desapercibido, especialmente cuando las células se dividen rápidamente, aportando el ADN una mutación a una nueva célula.
La exposición a las radiaciones ionizantes o sustancias que causan cáncer pueden causar mutaciones en el ADN en muchos órganos del cuerpo, pero estos factores no han sido demostrados que sean causas importantes de mutación en las células prostáticas.
Hormonas:
Es evidente que el desarrollo del cáncer de próstata está relacionado con niveles aumentados de algunas hormonas.
FACTORES DE RIESGO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
Aunque no se conocen completamente las causas del cáncer de próstata, las investigaciones han encontrado muchos factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad.
La Sociedad Americana del Cáncer, recomienda comer una variedad de comida saludable, con énfasis en la de origen vegetal, y limitando el consumo de carne roja, especialmente la que contiene grasa o está procesada. Es recomendable comer cinco o más raciones de fruta y verduras cada día. El pan, cereales, pruductos con fibra, arroz, pasta y legumbres también son recomendados. Estas recomendaciones de nutrición también sirven para disminuir el riesgo de otros tipos de cáncer y se recogen en el código europeo contra el cáncer.
Los tomates (crudos, cocinados o elaborados como en salsas y ketchup), los cítricos y sandía son ricos en licopenos. Estas sustancias parecidas a las vitaminas son antioxidantes que pueden ayudar a prevenir las mutaciones del ADN y por lo tanto disminuir el riesgo de cáncer de próstata.
Parece que las vitaminas y los suplementos minerales pueden disminuir el riesgo de cáncer de próstata. Algunos estudios sugieren que 50 miligramos (o 400 Unidades Internacionales) de vitamina E al día, puede disminuir el riesgo. Sin embargo otros estudios indican que la vitamina E no es beneficiosa. Dosis razonables de esta vitamina no producen efectos secundarios importantes y no es cara. El mineral selenio también puede disminuir el riesgo. Por otra parte los suplementos de vitamina A según las últimas investigaciones puede aumentar el riesgo. De todas formas, hay que consumir los suplementos vitamínicos con precaución. Es más recomendable una dieta ricamente variada con predominio de alimentos de origen vegetal que animal, que contienen todos estos micronutrientes y que actúan positiva y sinérgicamente.
El ensayo clínico SELECT (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial) es un gran ensayo clínico diseñado para determinar si estos dos suplementos (vitamina E y selenio) pueden proteger contra el cáncer de próstata. Este estudio se abrió en el 2001 y ha reclutado 32,000 hombres. Desafortunadamente, los resultados de este estudio no estarán disponibles hasta el 2013. Este estudio está patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos.
El "Prostate Cancer Prevention Trial" es un ensayo clínico que ha reclutado a más de 18,000 hombres mayores de 50 años, para determinar el efecto protector de una sustancia llamada finasterida, que puede proteger la próstata de las hormonas masculinas, pudiendo reducir el riesgo de cáncer de próstata. Los andrógenos son hormonas masculinas conocidas por promover el crecimiento tanto normal como canceroso de las células prostáticas y puede jugar un papel importante en el desarrollo del cáncer de próstata. Este estudio, (PCPT) se inició hace 9 años para probar la capacidad de la finasterida para prevenir la aparición del cáncer de próstata. Los sujetos fueron randomizados a recibir placebo o finasterida durante este tiempo. Al finalizar el estudio o en cualquier momento siempre que existiese sospecha de cáncer se realizó una biopsia prostática. Aunque el número de casos de cáncer fue menor en los sujetos que tomaron el fármaco, no se puede hablar de éxito. Los tumores, aunque menos frecuentes, fueron más malignos en los pacientes que recibieron finasteride. El objetivo real de la prevención del cáncer no es reducir el número de casos sino mejorar la supervivencia. Sin embargo, el medicamento parece conseguir un 25% menos de tumores pero más agresivos. El segundo problema es que el fármaco al bloquear las hormonas sexuales masculinas produce problemas de impotencia, disminución del deseo sexual y reducción de la eyaculación. Por lo tanto la finasterida consigue que haya menos tumores, pero no evita sino que favorece, la aparición de los que realmente importan: los agresivos que acaban con la vida de los pacientes y por otro lado, los efectos secundarios sobre la sexualidad de estos varones, durante un período largo de años hacen que tampoco el fármaco sea recomendable, por lo que nos se recomienda tomar finasterida para prevenir el cáncer de próstata.
Parece que los antinflamatorios no esteroideos, como la aspirina y el ibuprofeno, tomados diariamente se asocian con una menor incidencia de cáncer de próstata en varones de 60 años o más en algunos estudios como el publicado en Oncol Rep. 2000 Jan-Feb;7(1):169-70.
Como la causa exacta del cáncer de próstata es desconocida, no sabemos si es posible prevenir muchos casos de esta enfermedad. Muchos factores de riesgo como la edad, la raza o la historia familiar están fuera de este control.
DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE PRÓSTATA (Prevención Secundaria):
El cáncer de próstata a menudo puede ser detectado precozmente con la prueba del antígeno prostático específico (PSA) en sangre. También puede detectarse el cáncer de próstata precozmente cuando se realiza un tacto rectal. Debido a que la glándula prostática se localiza justamente delante del recto, con el tacto rectal se puede apreciar si hay nódulos o áreas de cosistencia dura (leñosa) en la próstata que indican a menudo que existe un cáncer. Si estas pruebas se realizan anualmente de rutina y alguno de los resultados fuera anormal, tenemos la probabilidad de diagnosticar un cáncer en estadio precoz.
Desde el uso relativamente frecuente de las pruebas de detección precoz (alrededor de 1990), la tasa de mortalidad por cáncer de próstata ha descendido ligeramente. Pero no ha sido demostrado que este resultado haya sido producido por el cribado del cáncer de próstata (screening). Los estudios son insuficientes para demostrar que la detección precoz del cáncer de próstata mediante determinadas pruebas en grandes grupos de hombres puedan disminuir la tasa de mortalidad por cáncer de próstata. Mientras esta información esté vigente, el hacer o no una prueba de deteccion precoz del cáncer de próstata depende de la decisión a la que lleguen entre sí los pacientes con sus médicos. Algo que hay que considerar es la edad y la salud previa del paciente. Si el paciente es joven y desarrolla un cáncer de próstata, probablemente su esperanza de vida se reducirá si no se detecta precozmente. Si el paciente es mayor y con un estado de salud deteriorado, el cáncer de próstata no es un problema mayor, pues suele ser de lento crecimiento y posiblemente el paciente fallezca de otra causa que no sea el cáncer de próstata.
La Sociedad Americana del Cáncer cree que los profesionales de la salud, deberían ofrecer la prueba en sangre del antígeno prostático específico, llamado comunmente PSA (prostate-specific antigen) y tacto rectal anualmente desde los 50 años, a los varones que tenga una esperanza de vida mayor de 10 años. Los hombres con alto riesgo como los afroamericanos y los hombres que tengan familiares de primer grado (padre, hermanos, tíos), diagnosticados de cáncer de próstata a edad temprana, deberían hacerse la prueba a partir de los 45 años.
Los profesionales de la salud deberían facilitar a sus pacientes varones un diálogo abierto sobre los beneficios y riesgos de realizarse las pruebas anualmente. Los pacientes deberían participar activamente en esta decisión para aprender sobre el cáncer de próstata y de los pros y contras de la detección precoz y del tratamiento del cáncer de próstata.
El estudio de detección de cáncer de próstata, de pulmón, colorrectal y de ovario (The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial PLCO), financiado por el Instituto Nacional del Cancer americano, está diseñado para demostrar si ciertos exámenes de detección selectiva pueden reducir el número de muertes por estos cánceres. Este estudio está evaluando la utilidad de la detección precoz con tacto rectal y nivel de PSA en sangre en hombres de 55 a 74 años. Los resultados estarán disponibles a partir de 2010 cuando finalice el estudio.
Muchas organizaciones médicas y científicas como:
Grupo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (US Preventive Services Task Force).
Colegio de Médicos Americanos (American College of Physicians).
Instituto Americano del cáncer (National Cancer Institute).
Centros para el control y prevención de las enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention).
Academia americana de Médicos de Familia (American Academy of Family Physicians).
Colegio Americano de Medicina Preventiva (American College of Preventive Medicine).
Sociedad Española de Medicina y Familia.
No recomiendan realizar pruebas de detección precoz de rutina para el cáncer de próstata porque:
Creen que las pruebas de diagnóstico precoz del cáncer de próstata puede salvar vidas porque:
Cuando se desarrolla un cáncer de próstata, los niveles de PSA aumentan por encima de 4. Si los niveles se encuentran entre 4 y 10, la probabilidad de tener un cáncer de próstata es del 25%. Si los niveles de PSA son mayores de 10, la posibilidad de padecer un cancer de próstata es del 67% y aumenta conforme los niveles de PSA se incrementan. El PSA es un marcador tumoral imperfecto por su escasa sensibilidad (35% de falsos negativos) y su falta de especificidad ya que los niveles del PSA pueden verse afectados por muchos factores. La elevación del PSA en plasma es proporcional a la masa tumoral presente y, de esta forma, el PSA en sangre es un gran test para detectar la presencia de un cáncer de próstata. Cuanto más avanzado sea el proceso tumoral será más frecuente encontrar valores por encima de la normalidad y éstos suelen ser más elevados. No obstante, un cierto porcentaje de pacientes con cáncer de próstata tiene unos niveles de PSA normales. Se aumenta con el agrandamiento de la próstata, llamada también hiperplasia benigna de próstata o HBP, fenómeno que ocurre en muchos hombres conforme se van haciendo mayores. También puede aumentar en caso de prostatitis, que es una inflamación de la glándula prostática y el infarto prostático. El PSA también podría aumentar normalmente y lentamente conforme avanza la edad del hombre, incluso si la próstata es normal. La eyaculación puede provocar temporalmente un aumento en la sangre de los niveles del PSA; por eso los médicos recomiendan abstenerse de relaciones sexuales 2 días antes de la extración de sangre. Por tanto el PSA:
"PC-SPES", una mezcla de hierbas, también puede afectar a los niveles del PSA.
Al contrario de lo que se ha creído durante años, el tacto rectal no altera significativamente los niveles del PSA.
Utilizando conjuntamente el valor del PSA y el tacto rectal se puede descubrir más del 60% de los cánceres de próstata que todavía están localizados.
Si el nivel del PSA está elevado, es recomendable realizar una biopsia de próstata para determinar si existe un cáncer de próstata. Antes de realizarla, sin embargo, hay algunos tipos nuevos de pruebas de PSA que ayudan a decidir si se necesita una biopsia de próstata.
A muchos médicos no les agrada realizar estas pruebas adicionales del PSA. Si el resultado del PSA no es normal hay que valorar el riesgo de padecer un cáncer de próstata y el realizar otras pruebas. (Métodos refinados del PSA):
El uso de PSA aumentó inicialmente la prevalencia del Cáncer de próstata que comenzó a disminuir desde 1993, y también desde entonces comienza una leve disminución de una historia de 20 años de aumento de mortalidad.
La American Society of Clinical Oncology recomienda que no es necesario que todos los hombres mayores de 50 años se realicen la prueba de antígeno prostático específico una vez al año porque los hombres a las que se les detecta un nivel de PSA menor de un nanogramo por mililitro no tienen que volver a hacerse la prueba hasta dentro de 5 años, porque hay un 98 por ciento de posibilidades de que el antígeno no aumente durante ese tiempo y los varones que tienen un nivel inicial de PSA entre 1 y 2 nanogramos por mililitros, deberían hacérsela cada 2 años. Sólo cuando se tiene un nivel de PSA superior a 2 se sugiere la realización anual de la prueba PSA.
Tacto rectal:
Es una exploración en la que el médico se pone unos guantes y con el dedo índice lubricado, lo introduce en el recto del paciente para percibir cualquier área dura irregular o anormal que puedan significar cáncer. La próstata está situada justo por delante del recto, y la mayoría de los cánceres están en la parte posterior de la glándula que puede ser palpada con un tacto rectal. Los nódulos típicos son indoloros y duros como una piedra (pétreos). Casi dos terceras partes de los pacientes cuya biopsia confimra la neoplasia presentan una induración palpable. La prueba no es agradable, pero no produce dolor y dura muy poco tiempo.
Aunque el tacto rectal es menos efectivo que la prueba del PSA en sangre para diagnosticar un cáncer de próstata, a veces se puede diagnosticar un cáncer de próstata en hombres que tienen niveles normales de PSA. Por esta razón, las guías de la American Cancer Society recomiendan el uso conjunto, tanto del tacto rectal como la prueba del PSA en sangre para una detección precoz del cáncer de próstata. El tacto rectal también se usa cuando se conoce que se tiene un cáncer de próstata, para determinar si el cáncer ha sobrepasado los límites de la glandula prostática y detectar recidivas después de un tratamiento.
Ecografía prostática transrectal: Se debe realizar cuando el tacto rectal es positivo o cuando el PSA esté elevado. Este procedimiento dura sólo algunos minutos y se realiza ambulatoriamente. La ecografía transrectal es el método más usado para guiar una biopsia de próstata. Los tumores de próstata y el tejido prostático normal a menudo reflejan ondas de sonido diferentes, aparecen como imágenes hipoecoicas alojadas en la periferia de la glándula, por eso se utiliza la ecografía transrectal para guiar la aguja de biopsia hacia el área exacta de la próstata dónde se localiza el tumor. Es una técnica sensible para diagnosticar el cáncer de próstata pero no tiene la suficiente especificidad para utilizarla como prueba de detección selectiva por lo que la ecografía transrectal no se recomienda de rutina como prueba de detección precoz del cáncer de próstata.
La ecografía realzada con Doppler color es cuatro veces más adecuada para detectar cáncer que la ecografía convencional en escala de grises. La ventaja de esta técnica es que puede detectar áreas de la próstata que tienen un aumento en el suministro de sangre, que se conoce como hipervascularización, que es probable que sea canceroso y por lo tanto es la mejor área para obtener muestras con una aguja de biopsia.
Una campaña de detección precoz de cáncer de próstata podría ser la siguiente: A todos los varones mayores de 50 años se les debería realizar un tacto rectal y una determinación del PSA anualmente. Podríamos encontrarnos con las siguientes situaciones:
Signos y síntomas del cáncer de próstata: El cáncer de próstata precoz, normalmente no produce síntomas y se detecta por una elevación del PSA o realizando un tacto rectal. La presencia de síntomas es indicativo de que se halla en una fase avanzada. Entre los síntomas se encuentran: disuria, tenesmo vesical, polaquiuria y nicturia, retención de orina, périda de fuerza del chorro de la orina, goteo y hematuria terminal. El inicio brusco y la progresión rápida de los síntomas obstructivos urinarios en hombres del grupo de edad adecuado, tiene muchas probabilidades de ser causado por un cáncer de próstata. El paciente con metástasis a distancia, los síntomás iniciales más frecuentes son el dolor lumbar, en la pelvis o en los hombros o en diversas zonas óseas.
La biopsia de próstata:
La biopsia de los nódulos de las áreas sospechosas y de zonas al azar permite detectar el cáncer en sólo la mitad de los pacientes que presentan la próstata indurada. La biopsia también ayuda a determinar si el cancer es o no multifocal. En más del 30% de los pacientes la biopsia con aguja no puede descubrir el cáncer, teniendo que recurrir a la repetición posterior de las biopsias. La biopsia por punción con aguja hueca (core biopsia) es la técnica preferida (estándar) para diagnosticar un cáncer de próstata. Una biopsia es un procedimiento en el que se extrae una muestra de tejido y se examina al microscopio. La ecografía transrectal se utiliza para guiar e insertar una aguja fina y hueca a través de la pared del recto en algunas áreas de la glándula prostática. La aguja extrae un cilindro de tejido, normalmente de un centímetro de longitud y de 2 milímetros de ancho, que se envía a anatomía patológica para examinar si existe cáncer.
Aunque el procedimiento parezca doloroso, típicamente causa un pequeño malestar porque un pequeño instrumento en forma de pistola, inserta y extrae la aguja en una fracción de segundo. Además también se anestesia localmente el área a biopsiar. La biopsia se realiza en unos 15 minutos y se suele realizar ambulatoriamente.
Se toman varias muestras de biopsia en diferentes áreas de la próstata. Normalmente se necesitan entre 6 y 13 muestras (biopsia por sextantes) para tener una muestra representativa de la glándula que pueda mostrar la afectación de la próstata por el cáncer. Hasta 18 muestras se pueden tomar en algunos pacientes.
Algunos médicos obtienen la biopsia a través del periné, la piel que se encuentra entre el ano y el escroto. El médico introduce su dedo en el recto para tocar la próstata y entonces inserta la aguja de biopsia a través de una pequeña incisión en la piel del perineo. También se usa anestesia local en el área de biopsia. La biopsia prostática por vía transperineal presenta menos riesgos de contaminación bacteriana que la biopsia transrectal, pero es menos precisa en la toma de muestras que la biopsia transrectal.
La biopsia por aspiración con aguja fina es menos dolorosa y presenta menos morbilidad que la biopsia estándar con aguja gruesa y es el método de elección utilizado en muchos centros por anatomopatólogos expertos en su interpretación. La resección transuretral de próstata afectada de una hiperplasia benigna de próstata, es el método con el que más comunmente se diagnostican los pacientes con cáncer de próstata en estadio A (T1a y T1b).
Las muestra de la biopsia se envían al laboratorio de anatomía patológica. El patólogo, un médico especialista en diagnosticar enfermedades en muestras de tejido, determinará si existe células cancerosas en la biopsia, examinándola al microscopio. Este análisis normalmente tarda de uno a tres días. Si existe cáncer, el patólogo también asigna un grado (puntuación Gleason).
La biopsia de la próstata es esencial para confirmar el diagnóstico y está indicada cuando se descubre alguna nodularidad al realizar el tacto rectal, al determinar una elevación del PSA sérico o alguna alteración en las pruebas de imagen, o bien cuando aparecen síntomas del tracto urinario inferior en un varón que no tiene causas conocidas de obstrucción.
Grados del cáncer de próstata: En una misma biopsia pueden encontrarse variaciones en el tamaño de las células, en la forma del núcleo y los nucleolos, en el grado de diferenciación glandular, en la cantidad de mucina y fosfatasa ácida, pero las zonas menos diferenciadas del tumor, es decir las de mayor malignidad histológica son las que al parecer determinan su comportamiento biológico. La mayoría de los patólogos clasifican el grado del cáncer de próstata de acuerdo con el sistema Gleason. Este sisteme asigna un grado Gleason del 1 al 5, de mayor a menor diferenciación, basado en el parecido de las células cancerosas al tejido normal prostático, a los tipos histológicos glandulares dominantes y secundarios.
Si el tejido canceroso presenta parecido al tejido normal prostático, se asigna un grado 1.
Si el cáncer carece de estas características y las células se parecen muy poco a las células normales prostáticas, se llama un grado 5.
Los grados 2 y 4 tienen características intermedias.
Debido a que los cánceres de próstata a menudo tienen áreas con diferentes grados, al grado se le asignan dos áreas que representan la mayoría del cáncer. Estos dos grados son sumados siempre para obtener la " puntuación Gleason" (Gleason score) entre 2 y 10. Si la puntuación Gleason es muy alto, lo más probale es que el cáncer crezca y se extienda muy rápidamente. Las puntuaciones de 2 a 4 son siempre clasificados como de bajo grado, el 5 y 6 son de grado intermedio, y las puntuaciones de 7 a 10 se consideran de alto grado. Esta clasificación por grados es reproducible y guarda correlación con la evolución de la enfermedad y la supervivencia del paciente.
Resultados "sospechosos":
Algunas veces, cuando el patólogo detecta células prostáticas al microcopio, algunas no parecen cancerosas, pero tampoco parecen normales. Estos resultados a menudo son llamados "sospechosos". Generalmente pertenecen a dos categorías: "atípias" o Neoplasia Intraepitelial Prostática (PIN).
La PIN se divide en bajo grado y alto grado. Muchos hombres desarrollan PIN de bajo grado siendo jóvenes y no necesariamente desarrollarán un cáncer de próstata. La importancia del PIN de bajo grado en relación con el cáncer de próstata aún no está clara.
Pero con hallagos de atipias o PIN de alto grado, el cáncer puede estar presente a la vez en alguna localización de la glándula prostática. Entre el PIN de alto grado, existe un 30 a un 50% de probabilidad de encontrar un cáncer en una biopsia realizada más tarde. Por esta razón, se recomienda repetir la biopsia de próstata en estos casos.
El estadio o etapa de un cáncer es el factor más importante para elegir la opción de tratamiento más adecuada y predecir el pronóstico del paciente. Si se confirma un cáncer, es necesario realizar más pruebas diagnósticas para saber la extensión del cáncer dentro de la próstata, fuera pero en la vecindad de la próstata o en otras partes del cuerpo (enfermedad a distancia, diseminada o metastásica). Este proceso, llamado estadiaje, ofrece información acerca del cáncer con varias pruebas para determinar la extensión del cáncer.
Los datos obtenidos del tacto rectal, nivel de PSA y puntuación Gleason, permiten saber qué pruebas hacen falta para el estudio de extensión. Los hombres con tacto rectal normal, PSA bajo y puntuación Gleason baja, la mayoría de las veces no necesitan ninguna otra prueba más, porque la probabilidad de que el cáncer esté extendido fuera de la próstata es muy baja.
Exploración física:
La exploración física, especialmente el tacto rectal, es una parte importante del estadiaje del cáncer de próstata. Con los datos del tacto rectal, se puede decir algunas veces si el cáncer sólo está en un lado "lóbulo" de la próstata, si está presente en ambos lados, y si tiene gran probabiliadad de extenderse fuera de la glándula prostática. Se deben explorar si los surcos prostáticos están presentes o borrados y si la palpación e las vesículas seminales es normal. También hay que palpar los gánglios linfáticos inguinales en busca de adenopatías metastásicas. El tacto rectal siempre es usado junto con la prueba del PSA en sangre para la detección precoz del cáncer de próstata.
El médico también debe examinar otras áreas del cuerpo para ver si el cáncer se ha extendido fuera de la pelvis. Además, el médico debe preguntar sobre síntomas como dolor de huesos, que puede indicar que el cáncer se ha extendido a los huesos (metástasis óseas). La aparición de edema escrotal o de los miembros inferiores secundario a infiltració nde los ganglios linfáticos de la pelvis, es un signo de enfermedad extensa.
Pruebas de imagen usadas en el estadiaje del cáncer de próstata:
a) Tomografía axial computarizada (TAC): Esta prueba puede ayudar a decir si el cáncer de próstata se ha extendido a los gánglios linfáticos de la pelvis. Si el cáncer de próstata recidiva después del tratamiento, el TAC puede informarnos del lugar de la recaída en la pelvis. Por otra parte, el TAC raramente proporciona información útil acerca de un nuevo diagnóstico de cáncer de próstata que se cree que está localizado (confinado a la próstata), basado en el estadio clínico, nivel de PSA y puntuación Gleason. El TAC no se usa como la resonancia magnética para evaluar la glándula próstatica.
Para realizar un TAC el paciente se acuesta en una mesa alargada, y la parte de su cuerpo que va a ser examinada, se desplaza dentro del escáner, una máquina en forma de donut que rodea completamente a la mesa. A menudo, antes de obtenerse las primeras imágenes, se recibe una inyección de contraste intravenoso que ayuda a definir mejor las estructuras del cuerpo. La inyección del contraste puede ocasionar acaloradas, rubor y picor por todo el cuerpo. Algunas personas son alérgicas y pueden tener serios problemas como shock anafiláctico. Los pacientes deberían comunicar a su médico si alguna vez han tenido una reacción al contraste radiológico.
A veces es necesario beber uno o dos vasos de solución de contraste radiológico que ayuda a definir los contornos del intestino para no confundirlos con el tumor. También es necesario tener la vejiga urinaria llena para desplazar el intestino del área donde se encuentra la glándula prostática.
b) Resonancia magnética nuclear (RMN): La RMN es más útil en reproducir imágenes del cáncer de próstata. Puede reproducir imágenes más nítidas de la próstata y muestra si el cáncer ha rebasado los límites de la próstata y ha invadido las vesículas seminales o la vejiga urinaria. Estas imágenes son muy importantes para planificar el tratamiento.
La RMN tarda más tiempo en realizarse que el TAC, a menudo una hora. El paciente también se tiene que acostar en una mesa rodeada de un tubo en forma de túnel estrecho y que provoca en algunas personas claustrofobia. Además la máquina produce un ruido molesto. En algunos servicios de radiología proporcionan unos auriculares con música para evitar este ruido. Finalmente, para mejorar la eficacia de la RMN, se tiende a sustituir la RMN convencional, por la RMN endorectal, en la que una sonda de RMN se introduce en el recto, debiendo permanecer unos 30 a 45 minutos y puede ser desagradable. Las mejores imágenes de la próstata con la tecnología actual disponible se obtienen con la RMN endorrectal.
c) Gammagrafía ósea con Tecnecio-99: Con esta prueba se sabe si el cáncer se ha extendido de la próstata a los huesos (enfermedad diseminada o metastásica). Para realizarla se inyecta el radioisótopo y el paciente se acuesta en una camilla durante unos 30 minutos y es escaneado por una máquina que detecta la radiactividad y crea una imagen del esqueleto. Las áreas de los huesos dañadas presentan más radiactividad y aparecen como puntos negros en el esqueleto (captación o acúmulos). Estas áreas sugieren cáncer metastásico, pero otras enfermedades de los huesos como la artritis, fracturas óseas antiguas y enfermedad de Paget,también pueden mostrar el mismo patrón. Para distinguir mejor estas captaciones, se solicitan otras pruebas de imágen como radiografías simples, TAC, RMN o incluso biopsia de hueso para valorar mejor estas captaciones. Debido a que la radiactividad usada es muy baja, no es probable que cause efectos secundarios en el paciente ni en las personas que convivan con él. Rara vez hay metástasis óseas cuando el nivel de PSA es menor de 10ng/ml, por lo tanto no es necesario realizar una gammagrafía para la estadificación inicial ni para el seguimiento de todos los pacientes.
d)ProstaScintTM scan: La ventaja de esta prueba es que detecta la extensión del cáncer de próstata a los gánglios linfáticos y a otros tejidos blandos y puede distinguir el cáncer de próstata de otros cánceres y enfermedades benignas. Muchos médicos no recomiendan esta prueba a los hombres que han sido bien diagnosticados de cáncer de próstata. Puede usarse si los niveles del PSA en sangre están aumentando después de un periodo de remisión tras un tratamiento y otras pruebas no consiguen encontrar exactamente la localización del cáncer.
Igual que el rastreo óseo, el ProstaScint scan usa una inyección de un material de baja radiactividad, para encontrar el cáncer que se ha extendido fuera de la próstata. Ambas pruebas muestran las áreas del cuerpo donde se acumula el material radiactivo. Pero existen varias diferencias entre ambas pruebas.
El material radiactivo usado en el rastreo óseo se acumula en áreas del hueso que pueden ser lesiones del cáncer de próstata, otros cánceres o enfermedades benignas. El material radiactivo del ProstaScint scan es unido a un anticuerpo monoclonal, un tipo de anticuerpo fabricado en el laboratorio que reconoce una determinada sustancia. En este caso, el anticuerpo reconoce específicamente el antígeno prostático específico de membrana (PSMA), una sustancia que se encuentra en niveles altos en las células normales y cancerosas de la próstata.
Biopsia de ganglios linfáticos:
La biopsia de ganglios línfaticos se hace para saber si el cáncer se ha extendido de la próstata a los gánglios linfáticos pélvicos. Si se encuentran células cancerosas en la biopsia de los ganglios linfáticos, no es posible realizar una cirugía curativa y se deben considerar otros tipos de tratamientos. Hay distintos tipos de biopsia de ganglios linfáticos:
ESTADIAJE DEL CÁNCER DE PRÓSTATA (ESTUDIO DE EXTENSIÓN)
Se está revisando la necesidad de una linfadenectomía sistemática como paso a la estadificación, dado el gran número de tumores de pequeño tamaño en estadio T1c que se están diagnosticando, y dado que las metástasis linfáticas son raras en esos pacientes con niveles de PSA sérico menor de 10 ng/ml y con tumor cuya puntuación de Gleason es menor de 5 (Tablas de Partin).
Detección precoz de metástasis hematógenas: Se puede utilizar una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cpn la transcriptasa inversa para amplificar el ARN mensajero del PSA para descubrir en la circulación un escaso número de células de cáncer de próstata, pero no está clara por el momento la significación clínica de este hallazgo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
El sistema de estadiaje TNM:
Un sistema de estadiaje es un método estandarizado en el que se describe lo extendido que está el cáncer. Existen varios sistemas de estadiaje para el cáncer de próstata, pero el más usado en la mayoría de los países es el sistema TNM. También es conocido como el Staging System of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) y Sistema de la International Union Against Cancer
El sistema TNM describe lo extendido que esta el tumor primario (estadio T), si afecta o no a los ganglios linfáticos próximos al tumor (estadio N), y si existe o no metástasis a distancia (estadio M).
Los estadios están basados en la versión más reciente (2002) del manual de estadiaje de la AJCC. Algunos médicos, sin embargo, aún siguen usando la versión de 1997, o incluso la de 1992, que tienen pequeñas diferencias.
Estadio T: Actualmente hay dos tipos de clasificación T para el cáncer de próstata. El estadio clínico está basado en las pruebas realizadas antes de la cirugía, como el resultado del PSA y la valoración del tacto rectal. Si se realiza una cirugía, se determina el estadio patológico, basado en los hallazgos de la cirugía y del examen microscópico de los tejidos extirpados. Hay 4 categorías para describir el estadio T del cáncer de próstata, llamados de T1 a T4.
T1: El tumor no ha podido ser detectado con ninguna técnica de imagen como la ecografía transrectal.
Estadio N:
Estadio I: El cáncer no se ha extendido a los ganglios linfáticos ni ha ninguna parte del cuerpo. El cáncer se halló durante una resección transuretral y tiene una puntuación Gleason baja (2 a 4), y menos del 5% del tejido extirpado era canceroso. Incluye:
Estadio A: Tumor clínicamente indetectables confinado a la glándula prostática y que ha sido un hallazgos casual en una cirugía de próstata por otro motivo.
Hay que resaltar que el cáncer de próstata es muy distinto a otros tipos de cáncer ya que por lo menos en el 70% de los casos no se necesita tratamiento. Sin emabrgo, en la actualidad no hay manera de saber en qué pacientes se desarrollará la enfermedad de manera más agresiva, que haga necesario tratarla.
a) Riesgos quirúrgicos: Durante la cirugía e inmediatamente después de la cirugía, los riesgos asociados con la prostatectomía radical son similares a los de cualquier tipo de cirugía mayor, incluidos los riesgos de la anestesia. Entre los riesgos más graves se encuentra un bajo riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda e infección de la herida quirúrgica. Debido a que la próstata está rodeada por muchos vasos sanguíneos, existe un riesgo de hemorragia postquirúrgica. En casos extremadamente raros, hay pacientes que han muerto por complicaciones de esta operación. El riesgo depende en parte del estado general de salud previo del paciente y de la experiencia del equipo quirúrgico.
b)Incontinencia urinaria a largo plazo: El paciente puede desarrollar una incontinencia urinaria, que significa que no puede controlar que se le escape la orina, lo que puede afectar física, emocional y socialmente.
Hay tres tipos de incontinencia:
El tratamiento de la incontinencia depende del tipo, causa y severidad. El paciente debe comunicar al médico que padece incontinencia y no avergonzarse de ello, puesto que muchos pacientes también la pueden presentar ya que es un problema frecuente. El médico debe conocer este problema y proponer soluciones.
Existen unos ejercicios especiales, llamados ejercicios Kegel, para ejercitar los músculos de la vejiga. También existen medicamentos que ayudan a los músculos de la vejiga y del esfínter vesical. A veces puede inyectarse colágeno u otra sustancia quirúrgicamente para que actúe de válvula. Si la incontinencia es severa y persistente, se puede implantar quirúrgicamente un esfínter artificial.
Si la incontinencia no ha sido completamente corregida, no solo es un problema físico sino también es un problema que disminuye mucho la calidad de vida, al impedir la realización de actividades de la vida diaria, sobre todo de ocio como ir al cine, pasear por el parque, llevar ropa ajustada, lo que conduce a una ansiedad, malhumor y aislamiento del paciente.
Existen varias soluciones de la incontinencia para que el paciente pueda llevar una vida lo más normal posible. Una de ella son los pañales que se llevan debajo de la ropa y los hay de diversas medidas, capacidades, de día, de noche... A la hora de elegir un pañal hay que tener en cuenta lo que absorbe, lo que abulte, si se pude llevar debajo de la ropa, si es deshechable o reutilizable, si es confortable, si se puede caminar con él y cuánto dinero cuesta.
También hay colectores peneanos, parecidos a un condón, que se colocan en el pene y están conectados a un catéter que recoge la orina. Para otros tipos de incontinencia el sondaje vesical por el propio paciente puede ser una opción, ya que es una técnica fácil e indolora.
El paciente debe tomar algunas medidas para que la incontinencia no cause tantos problemas. Por ejemplo: vaciar la vejiga antes de irse a la cama o antes de realizar un ejercicio intenso, no beber mucho líquido especialmente si contiene cafeína o alcohol y perder peso ya que la grasa del abdomen empuja la vejiga y ésta pierde el control.
c)Impotencia a largo plazo: La impotencia, conocida también como disfunción eréctil, es la incapacidad de tener una erección suficiente como para realizar una penetración vaginal. Los nervios que controlan la erección, han sido dañados o extirpados en la prostatectomía radical. La radioterapia y la criocirugía también pueden dañar estos nervios.
Durante los primeros 3 o 12 meses después de la prostatectomía radical, probablemente se recuperen erecciones espontáneas. También es probable que el paciente necesite tomar medicamentos u otros tratamientos si quiere tener una erección. La capacidad de alcanzar una erección después de esta operación depende de la edad y de la conservación de las bandeletas nerviosas de la próstata.
En algunos centros que realizan muchas prostatectomías radicales preservando las bandeletas nerviosas de la próstata, informan bajas tasas de impotencia entre el 25 y el 30% en hombre de entre 60 años. Sin embargo otros médicos comunican tasas de impotencia más altas en pacientes similares. La impotencia aparece entre el 70 y el 80% de los hombres, incluso si se conservan ambas bandeletas nerviosas. Si no se pierde la potencia sexual después de la cirugía, la sensación del orgasmo parece que continúa siendo placentero, pero no hay eyaculación del semen, lo que llaman “orgasmo seco”.
Existen varias opciones disponibles para tratar la disfunción eréctil
Existen dos formas principales de radioterapia, la radioterapia externa y la braquiterapia. Las dos formas de tratamiento son buenos métodos curativos para el cáncer de próstata, sin embargo hay más información a largo plazo sobre la radioterapia externa.
La radioterapia externa también se usa para calmar el dolor de huesos cuando el cáncer se ha extendido sobre un área específica de hueso (radioterapia paliativa).
Efectos secundarios de la radioterapia externa: Durante el tratamiento con radioterapia, puede aparecer diarrea, algunas veces con sangre en las heces, incontinencia rectal e irritanción intestinal. Ocasionalmente la función rectal no vuelve a su normalidad una vez que finaliza la radioterapia. En un estudio, entre el 10 y el 20% referían problemas intestinales, como dolor, quemazón y diarrea después de finalizar la radioterapia. Con las nuevas técnicas de conformación en tres dimiensiones y de IMRT, se pretende disminuir estas complicaciones. También puede aparecer polaquiuria, disuria y hematuria. Los problemas vesicales persisten en alrededor de un tercio de los pacientes, siendo el problema más frecuente la polaquiuria. Entre el 2 y el 5% de los hombres tratados con radioterapia externa refieren el uso de pañales a largo plazo por su incontinencia urinaria. La impotencia, no ocurre inmediatamente después de la radioterapia, pero se desarrolla gradualmente a partir de un año. Entre el 30 y el 60% de los hombres se vuelven impotentes a los dos años de finalizar la radioterapia. Ocurre de diferente manera a como ocurre con la cirugía, donde la disfunción eréctil sucede inmediatamente despés de la prostatectomía radical. Un reciente estudio realizado en hombres impotentes tras la radioterapia por cáncer de próstata, encontró que la mitad de los hombres conseguían erecciones tras la administración de Viagra.
La apariencia de los tejidos prostáticos en las imágenes ecográficas cambian con la congelación. Para estar seguro de que se destruye el suficiente tejido prostático sin dañar demasiado a los tejidos vecinos, el urólogo observa cuidadosamente las imágenes de la ecografía durante este procedimiento. Esta técnica precisa también de la colocación de un catéter suprapúbico a través de una incisión en la piel del abdomen, hasta la vejiga para vaciarla de orina, mientras la próstata está inflamada por la congelación. El catéter se retira al cabo de una o dos semanas. Después de este procedimiento, puede haber algunas molestias en el área donde fueron insertadas las sondas. El paciente debe estar ingresado en el hospital uno o dos días.
La criocirugía es menos invasiva, presenta una menor pérdida de sangre, una corta hospitalización, un corto periodo de recuperación y menos dolor que la prostatectomía radical. Pero comparado con la cirugía o la radioterapia, se conoce mucho menos a largo plazo de la efectividad de esta técnica. Las técnicas actuales que usan la guía de la ecografía transrectal y que monitorizan con precisión la temperatura, sólo están disponibles desde hace pocos años. Se necesita largo seguimiento (de 10 a 15 años), para recoger y analizar los datos, por eso muchos médicos aún consideran la criocirugía como un tratamiento experimental.
Efectos secundarios de la criocirugía: La congelación lesiona los nervios cercanos a la próstata y causa impotencia en la mayoría de los hombres sometidos a criocirugía. Esta complicación ocurre con la misma frecuencia que en la prostatectomía radical. Además la congelación puede dañar la vejiga, los intestinos, producir dolor, sensación de quemazón y la necesidad de vaciar la vejiga y el recto continuamente. La formación de una fístula entre el recto y la vejiga, ocurre alrededor del 2% de los hombres después de la criocirugía y requiere una reparación quirúrgica. Alrededor del 50% refieren hinchazón en el pene o en el escroto después de la criocirugía, normalmente durante dos semanas y la mayoría de los hombres recuperan la función normal de1. Conducta expectante (Esperar y ver)
Si el cáncer no provoca ningún síntoma, crece muy lentamente y es muy pequeño, confinado en una pequeña área de la próstata, puede ser recomendado mantener una conducta expectante. En determinadas circunstancias ésta puede ser la mejor opción. Este tipo de tratamiento se reserva generalmente a varones mayores de 80 años.
Debido a que el cáncer de próstata a menudo crece muy despacio, si el paciente es mayor o padece otras enfermedades graves, no es necesario tratar el cáncer de próstata. Algunos hombres eligen esperar y ver, porque no quieren padecer los efectos secundarios de los tratamientos agresivos y prefieren quedarse como están.
Mantener una conducta expectante no significa que el paciente no va a recibir ningún cuidado médico o seguimiento. Todo lo contrario, el cáncer va a ser observado y monitorizado. Normalmente se realizan determinaciones del PSA en sangre y tacto rectal cada seis meses, posiblemente con biopsia guiada por ecografía transrectal anualmente. Si el paciente desarrollara cualquier síntoma o el cáncer creciera más rápidamente, se tiene que considerar pasar a un tratamiento activo.
Actualmente se está desarrollando un gran estudio patrocinado por el National Cancer Institute y el Veterans Affairs Cooperative Studies Program para aclarar cómo el tratamiento activo afecta a la supervivencia y a la calidad de vida de los pacientes con cáncer de próstata en diferentes edades, llamado PIVOT (short for Prostatic Intervention Versus Observation Trial).
2. Cirugía
La prostatectomía radical es la cirugía que se realiza con la intención de curar el cáncer de próstata. Tradicionalmnte la cirugía se ha realizado en varones menores de 70 años. Se realiza más a menudo cuando el cáncer no ha sobrepasado los límites de la glándula prostática (estadios T1 o T2). En esta operación el urólogo trata de curar extirpando la glándula prostática más los tejidos de alrededor. Hay dos tipos principales de prostatectomía radical:
Estas operaciones duran de una hora y media a cuatro horas. La prostatectomía perineal dura menos tiempo que la retropúbica. Después de la cirugía el paciente estará ingresado en el hospital unos 3 días y probablemente reanudará su actividad laboral entre 3 y 5 semanas. Es recomendable que el paciente done su propia sangre antes de la cirugía por si hiciera falta durante la operación. Después de la cirugía, el paciente requiere llevar una sonda urinaria o vesical (un catéter o tubo que se introduce a través de la uretra del pene hasta la vejiga urinaria para vaciarla). La sonda deberá llevarla entre 10 y 20 días. Cuando el paciente pueda orinar por su cuenta, se retirará.
Efectos secundarios de la cirugía de la próstata:
Para la mayoría de hombres con cáncer de próstata, el control normal de la vejiga ocurre varias semanas o meses después de la prostatectomía radical. No se puede predecir la función urinaria de un paciente después de la cirugía. En un gran estudio que incluía hombres entre 55 y 74 años, los investigadores encontraron que 2 años después de la prostatectomía radical en varios hospitales:
En los grandes centros del cáncer, donde la cirugía de la próstata se realiza con más frecuencia y los urólogos tienen más experiencia en realizar prostatectomías radicales, presentan menos problemas con la incontinencia.3. Radioterapia:
La radioterapia usa rayos X de alta energía (megavoltage) o partículas para eliminar células cancerosas. La radiación trata el cáncer de bajo grado que está confinado en la próstata o que sólo ha invadido tejido vecino. Las tasas de curación de la radioterapia son similares a las obtenidas con la prostatectomía radical. Si la enfermedad está más avanzada, la radiación puede ser usada para disminuir el tamaño del tumor y proporcionar alivio de síntomas actuales o futuros. Tradicionalmente se ha reservado la radioterapia como tratamiento de primera línea en los varones entre 70 y 80 años de edad con cáncer de próstata y con otros problemas de salud que contraindican la cirugía.Radioterapia externa
La radiación es enfocada hacia la glándula prostática desde una fuente externa al cuerpo, generalmente un acelerador lineal de electrones. Antes de empezar el tratamiento hacen falta pruebas de imagen como RMN o TAC de la pelvis para localizar exactamente a la glándula prostática. El equipo de radioterapia hará unas marcas con rotulador en la piel del paciente que servirán como guía para una correcta dirección de la radiación hacia el volumen que se quiera tratar. El paciente estará en tratamiento durante cinco días cada semana de lunes a viernes, durante siete a ocho semanas. Cada sesión diaria de tratamiento dura pocos minutos y no produce dolor. Actualmente existen nuevas formas de radioterapia externa que prometen incrementar las tasas de curación y reducir los efectos secundarios (radioterapia radical).
Actualmente está establecido la radioterapia externa exclusiva en los cánceres de próstata precoz (T1 y T2) y radioterapia junto con bloqueo androgénico neoadyuvante, concomitante y durante largo periodo después de la radioterapia en estadios avanzados (T3). El inicio y la duración de la hormonoterapia que se administra con la radioterapia aún no está completamente establecido, pero se cree que debería comenzarse unos 3 meses antes del inicio de la radioterapia y prolongado durante al menos 6 meses, incluso hasta 3 años.Braquiterapia o Radioterapia interna
La braquiterapia utiliza pequeñas bolitas o “semillas” radiactivas, cada una más pequeña que un grano de arroz, que se colocan directamente en el interior de la próstata. Se necesitan pruebas de imagen como ecografía transrectal, TAC o RMN para ayudar a guiar la localización exacta del material radiactivo. Unos programas informáticos especiales calculan la dosis exacta de radiación que se necesita y con estos cálculos el cáncer puede recibir toda la dosis y los tejidos vecinos apenas reciben dosis de radiación. Hay dos tipos de braquiterapia prostática.
4. Criocirugía
La criocirugía, también llamada crioterapia o crioablación, se usa algunas veces para tratar el cáncer de próstata localizado, congelando las células con una sonda de metal. A través de una sonda vesical se hace circular agua salada tibia para protegerla de la congelación. La sonda de metal se introduce en la próstata a través de una incisión en la piel del periné guiada por ecografía transrectal. Se requiere anestesia epidural o general durante este procedimiento. En España son aún pocos centros donde se práctica la crioterapia.