診療録

診療録

診療録（しんりょうろく）、カルテは医療において訴え・症状・診察・検査・治療の経過等を記録したものである。

日本では、医師法によって医師は患者を診療したら遅滞なく経過を記録することが義務づけられている。つまり、カルテは単なるメモにとどまらず診療と不可分な記録と言うことになる。そのため医療訴訟においても証拠としての重要性は非常に大きく、たとえ必要な処置を行っていたとしてもカルテに記載がない場合、行ったとの主張は認められない可能性がある。

カルテは同じく医師法によって、記録後最低5年間は保存することが義務づけられている（医療機関内で診療したものについては、その医療機関の義務である）。診療の継続性を確保するためだけでなく、患者の死後も証拠物件として必要になる可能性があるからである。

Table of contents

1 カルテ開示
 2 問題指向医療記録
 3 関連項目

カルテ開示

近年、医療過誤が注目されてきていることから患者やその家族（遺族）がカルテの閲覧を希望する場合が増えてきている。現在の枠組みでは、裁判所に証拠保全を申し立てることでカルテが閲覧できるようになる。しかし、診療情報は患者本人のものであるという考え方から、自由に閲覧できる必要性が叫ばれ、各医療機関もこれに対応してきている。厚生労働省はカルテ開示の法制化を進めている。

問題指向医療記録

カルテが単なるメモでないのは上述の通りである。しかし、実際には書いた本人にしかできない略号だらけであったり、不十分な記載しかないというものもまた多い。チーム医療の重要性が注目されている中で、そのたたき台となるべきカルテは記録として機能する必要があり、その方法論のひとつが問題指向（型）医療記録、（POMR: Problem Oriented Medical Record）である。

この方法では、記録内容をまず以下の4項目に分離する。

S(Subject)：主観的データ。患者の訴え、病歴など。
O(Object):客観的データ。診察所見、検査所見など。
A(Assessment)：上2者の情報の評価。
P(Plan)：上3者をもとにした治療方針。

すなわち、「収集した情報」と「そこからの判断」を明確に区別することから始めるのである。そして客観的に得た情報と聴取した情報も区別した上で、その中から問題点を抽出し、それぞれの問題点について評価と対処を記録していくというものである。（POMRはこの4項目の頭文字をとってSOAPと呼ばれることもある）

実際にこれら4者を明確に区別できない場合も多く、厳密にこのルールに従うことは不可能なこともあるが、これを意識して記載することでカルテの機能性を向上させることが期待される。